Bệnh án điện tử - ích bác sỹ, lợi bệnh nhân

Theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh thì mỗi người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án. Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Hồ sơ bệnh án phải được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án. Hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật theo quy định và thời gian lưu trữ từ 10 - 20 năm tùy từng trường hợp.

Cùng với sự phát triển của công nghệ nói chung, sự hoàn thiện cơ sở pháp lý về ứng dụng CNTT trong đời sống xã hội, để đẩy mạnh ứng dụng CNTT trong ngành Y tế, góp phần hiện đại hóa công tác bảo vệ, CSSK nhân dân, ngày 28/12/2018, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 46/2018/ TT-BYT quy định hồ sơ bệnh án điện tử (Electric Medical Record - ERM). Thông tư này quy định việc lập, sử dụng và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

Bệnh án điện tử giúp người bệnh không phải lưu trữ tất cả loại giấy tờ khi đi khám bệnh, chữa bệnh, như: Kết quả chẩn đoán, kết quả xét nghiệm, danh mục thuốc… Người bệnh cũng không phải lo lắng nếu làm mất kết quả xét nghiệm, không phải hoang mang khi đọc chữ viết của bác sĩ. Người bệnh hoàn toàn dễ dàng so sánh từng chỉ số xét nghiệm, kết quả khám sức khỏe tổng quát định kỳ.

Kết hợp với việc triển khai hồ sơ sức khỏe điện tử, bệnh án điện tử giúp người bệnh tự quản lý thông tin sức khỏe liên tục, suốt đời của mình. Việc lưu trữ tiền sử gia đình, tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng thuốc đầy đủ hơn, từ đó, chủ động phòng bệnh, chủ động CSSK của mình.

Với các cơ sở khám chữa bệnh, hệ thống phần mềm bệnh án điện tử được sử dụng thống nhất, liên kết với tất cả khoa phòng trong bệnh viện, bệnh nhân được quản lý bằng mã số. Thông tin về tất cả các lần khám chữa bệnh của bệnh nhân đều được số hóa, lưu trữ một cách khoa học và sử dụng đơn thuốc điện tử… góp phần giảm thiểu sai sót y khoa (do nhập lại, do chữ viết tay,…). Khi thông tin về sức khỏe của người bệnh được thông suốt giữa các tuyến giúp việc chẩn đoán và phối hợp điều trị tốt hơn.

Thầy thuốc và nhân viên y tế cũng tránh được các chỉ định cận lâm sàng (siêu âm, xét nghiệm…) trùng lặp. Đồng thời, bệnh án điện tử giúp bác sĩ dễ dàng tìm lại hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, giảm thời gian thăm khám, hỗ trợ điều trị kịp thời, giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị.

Việc đưa bệnh án điện tử vào hoạt động cũng giảm thiểu thời gian chờ đợi và thủ tục rườm rà cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân. Từ tiếp nhận thông tin đến chẩn đoán, kê đơn thuốc của bác sỹ đều được số hóa, cập nhật theo quy trình chuẩn, nhờ đó thủ tục khám, chữa bệnh và thanh toán cũng nhanh hơn trước.

Triển khai bệnh án điện tử giúp việc cập nhật thông tin sức khỏe cá nhân trong hồ sơ sức khỏe điện tử được dễ dàng, thuận lợi hơn. Chỉ cần có đường truyền Internet, các bác sĩ và bệnh nhân có thể truy cập hồ sơ bệnh án điện tử từ bất kỳ nơi nào trên thế giới chỉ.

Bệnh án điện tử cũng góp phần công khai, minh bạch trong khám chữa bệnh. Kết quả xét nghiệm, tiền thuốc lưu trong đơn (tức là trong máy), bệnh nhân hoàn toàn có thể theo dõi được diễn biến chữa bệnh của mình .

Đối với bảo hiểm y tế (BHYT), khi dữ liệu về khám chữa bệnh của người bệnh thông suốt, minh bạch, giúp cho việc quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT dễ dàng hơn, góp phần hạn chế việc lạm dụng thuốc và xét nghiệm nếu có…

Một số điển hình trong thực tiễn triển khai bệnh án điện tử

Với "cánh cửa" là các quy định rõ ràng được mở ra, từ ngày 01/03/2019, các bệnh viện trên toàn quốc bắt đầu triển khai xây dựng lộ trình thực hiện chuyển đổi từ bệnh án giấy sang bệnh án điện tử, đảm bảo mục tiêu chậm nhất đến năm 2030 các bệnh viện trên toàn quốc phải hoàn thành việc chuyển đổi này.

Để đến được cái đích 2030, những kết quả ban đầu về triển khai bệnh án điện tử của một số bệnh viện đã được một số chuyên gia, bệnh viện tiêu biểu chia sẻ Hội nghị CĐS y tế quốc gia ngày cuối năm 2020 đã gây được sự chú ý. Theo ông Kim Ngọc Khoa, Tập đoàn Công nghệ Vietsens, từ năm 2018, bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, một trong những bệnh viện đầu tiên trong cả nước triển khai phần mềm bệnh án điện tử do Vietsens cung cấp. Sau gần 2 năm triển khai, bệnh án điện tử bước đầu đã đem lại những hiệu quả tích cực, giúp hạn chế sai sót ở mức thấp nhất trong việc kê khai thuốc, vật tư y tế và xét nghiệm. Tỷ lệ hài lòng của người bệnh về chất lượng dịch vụ tại bệnh viện đạt trên 90%. Các cơ sở y tế đã triển khai phần mềm bệnh án điện tử của Vietsens thành công có thể kể đến các bệnh viện như Đa khoa tỉnh Phú Thọ, Đa khoa Nông nghiệp, Tim Hà Nội, Đa khoa Hà Đông, Đa khoa tỉnh Thái Bình...

Là một bệnh viện tư nhân mới, Bệnh viện Quốc tế Hải Phòng đã chú trọng ứng dụng CNTT, trong đó điểm nhấn là triển khai bệnh án điện tử ở mức thay thế hoàn toàn bệnh án giấy. Đến nay, bệnh viện này đã đưa CNTT tới tận đầu giường bệnh (nhập dấu hiệu sinh tồn, bác sỹ đi buồng, kiểm tra đơn thuốc trước tiêm, và ký công khai thuốc). Theo Bệnh viện Quốc tế Hải Phòng, thực tế trong khám chữa bệnh, hiện người bệnh mất rất nhiều khâu trung gian trong khám chữa bệnh ngoại trú, nhân viên mất rất nhiều thời gian cho công tác hành chính. Theo ước tính sơ bộ, nhiều nơi, điều dưỡng mất tới 50% thời gian trong ngày để hoàn tất các thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh. 

Tại Bệnh viện đa khoa khu vực (ĐKKV) Long Khánh, Trung bình mỗi năm có khoảng 80.000 bệnh án giấy nội trú và ngoại trú, phải bố trí một kho lớn để lưu trữ, bảo quản hồ sơ bệnh án giấy và tốn rất nhiều chi phí in ấn phim, các kết quả siêu âm, xét nghiệm cũng như mua sắm văn phòng phẩm để ghi bệnh án giấy. Triển khai bệnh án điện tử đã giúp loại bỏ nhiều công đoạn trong khám chữa bệnh, tiết kiệm nguồn chi phí rất lớn do không phải mua bệnh án giấy, in ấn... Từ tháng 3/2020, bệnh viện ĐKKV Long Khánh đã sử dụng bệnh án điện tử thay thế hoàn toàn bệnh án giấy. Qua 9 tháng hoạt động, bệnh án điện tử thực sự đã giúp Bệnh viện ĐKKV Long Khánh phục vụ tốt hơn cho người bệnh, hỗ trợ đắc lực cho nhân viên y tế trong công tác khám chữa bệnh hàng ngày, là công cụ không thể thiếu trong quá trình CĐS của bệnh viện.

Với những kết quả triển khai bệnh án điện tử đáng khích lệ đạt được, BS. Bảo Phi, Trưởng phòng CNTT, Bệnh viện ĐKKV Long Khánh cho biết ngày 20/2/2020, Cục CNTT (Bộ Y tế) đã thẩm định và công nhận Bệnh viện ĐKKV Long Khánh là bệnh viện thứ tư triển khai thành công bệnh án điện tử thay cho bệnh án giấy.

Theo BS. Phi, trước đây, khi bệnh nhân xuất viện, điều dưỡng phải ôm hồ sơ bệnh án giấy đến Phòng Kế hoạch tổng hợp, lãnh đạo bệnh viện... để ký, đóng mộc thì nay chỉ cần chuyển bệnh án điện tử của bệnh nhân đó trên máy vi tính hoặc máy tính bảng thông qua hệ thống phần mềm bệnh án điện tử cho các khoa phòng liên quan, trực lãnh đạo thì toàn bộ bệnh án của bệnh nhân được xem xét và ký số trên hệ thống. Do vậy, điều dưỡng không phải đi lại trình ký, chờ đợi nữa. Hay ngày trước nếu có ca bệnh nào có bất thường muốn kiếm y chứng, nhân viên Phòng Kế hoạch Tổng hợp phải leo lên kho lưu trữ hồ sơ bệnh án giấy ở lầu 7, phải lục trong cả hàng ngàn hồ sơ để kiếm đúng bệnh án mình cần, rất mệt mỏi, tốn thời gian, công sức, thì nay với bệnh án điện tử chỉ cần nhập tên vào là bệnh án của bệnh nhân đó sẽ hiện ra.

Còn đối với bác sĩ thì trước đây mỗi lần đi khám bệnh điều dưỡng phải đẩy nguyên cái xe có khoảng 50 hồ sơ bệnh án giấy của bệnh nhân đi theo, còn giờ bác sĩ chỉ cầm cái iPad, đến bệnh nhân nào nhập mã số bệnh nhân đó và thao tác trên máy luôn nên rất thuận tiện, tất cả thông tin diễn biến bệnh, phương pháp điều trị, các kết quả cận lâm sàng như siêu âm, xét nghiệm, chụp phim... đều được lưu trên bệnh án điện tử, bác sĩ có thể xem lại bất kỳ lúc nào cần, mà không phải gọi điều dưỡng tìm kiếm như lưu ở bệnh án giấy.

Một điều thuận tiện nữa là bệnh án điện tử lưu lại tất cả thông tin điều trị của bệnh nhân trong đợt nằm viện đó, nếu lần sau bệnh nhân nhập viện, bác sĩ chỉ cần nhập mã bệnh án là các thông tin hiện ra, giúp ích rất nhiều cho bác sĩ trong chẩn đoán điều trị. Còn với người bệnh, khi đến bệnh viện khám chữa bệnh không phải mang sổ khám bệnh, các giấy tờ xét nghiệm, chụp phim, hay toa thuốc... đã điều trị trước đây. Mà thông qua bệnh án điện tử bác sĩ sẽ cập nhật được tiền sử bệnh tật của bệnh nhân, từ đó sẽ có phương án điều trị thích hợp.

Bệnh án điện tử được kết nối với các phần mềm như hệ thống quản lý bệnh viện (Hospital Information System - HIS), hệ thống thông tin lưu trữ và thu nhận hình ảnh (Picture Archiving and Communication System - PACS), hệ thống quản lý thông tin xét nghiệm (Laboratory Information System - LIS), do đó, tất cả các kết quả khám chữa bệnh, kết quả xét nghiệm, chụp phim, siêu âm đều được đẩy lên phần mềm bệnh án điện tử. Bác sĩ sẽ xem các kết quả trên bệnh án điện tử, mà không phải in ra, vừa tiết kiệm được tiền in ấn, còn điều dưỡng thì không phải chạy đến Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Xét nghiệm lấy phim hay kết quả siêu âm, xét nghiệm như trước nữa.

Theo số liệu từ Phó giám đốc bệnh viện Bãi Cháy Lê Ngọc Dũng: Từ khi áp dụng bệnh án điện tử, bệnh viện Bãi Cháy trung bình một tháng tiếp nhận từ 1200-1500 bệnh nhân và lượng bệnh nhân nội trú từ 800 - 1000. Từ 19/5/2020 đến nay đã khám cho hơn 18.000 lượt bệnh nhân, 20 - 30% bệnh nhân khám, chữa bệnh online. Đặc biệt, có đến hơn 10.000 tài khoản bệnh nhân online. Thay vì phải dùng mạng nội bộ như trước đây, giờ đây các dữ liệu được tải lên Internet thuận tiện hơn rất nhiều.

Và những bài học rút ra

Trong tiến trình triển khai bệnh án điện tử, theo chia sẻ của một số bệnh viện, các bệnh viện gặp phải một số khó khăn như cơ sở hạ tầng CNTT trước lúc triển khai bệnh án điện tử của đơn vị đạt mức 3 theo tiêu chí về hạ tầng của Thông tư số 54/2017/TT-BYT nên cũng gặp nhiều khó khăn khi phải nâng cấp cơ sở để đạt những tiêu chí hạ tầng theo Thông tư 46/2018/TT-BYT thực hiện bệnh án điện tử.

Bên cạnh đó, còn có những vấn đề như: các hệ thống phần mềm HIS, PACS, LIS của nhiều công ty khác nhau nên khi kết nối với EMR-CHC cũng có những trở ngại phải khắc phục; Chưa cơ cấu chi phí CNTT vào giá dịch vụ y tế; Còn nhiều loại giấy cần phải số hóa (thủ tục thanh toán BHYT bắt buộc chữ ký tươi); Thiếu người dùng có kỹ năng sử dụng hệ thống và khai thác các tính năng của phần mềm để đưa ra các yêu cầu đáp ứng chuyên môn… Tuy có những khó khăn nhưng trong tiến trình CĐS, triển khai bệnh án điện tử là không thể đảo ngược. BS. Phi, bệnh viện ĐKKV Long Khánh cho biết bệnh viện này được chọn triển khai bệnh án điện tử do đây là bệnh viện có cơ sở vật chất tầm trung, khi triển khai thành công sẽ có cơ sở để tính toán, cân đối cho những bệnh viện có quy mô khác nhau. Nếu bệnh án điện tử được triển khai thành công, Sở Y tế Đồng Nai sẽ tiến hành khảo sát, đánh giá cơ sở hạ tầng CNTT của các cơ sở y tế trên địa bàn. Sau đó sẽ lập đề án cụ thể, xin chủ trương của tỉnh để triển khai nhân rộng mô hình ra toàn tỉnh, phấn đấu hoàn thành bệnh án điện tử ở tất cả bệnh viện trên toàn tỉnh.

Thực hiện kế hoạch triển khai thí điểm bệnh án điện tử trên địa bàn tỉnh, từ đầu năm 2019 Sở Y tế Đồng Nai đã có cuộc họp với nhiều đối tác cung ứng các phần mềm bệnh án điện tử để chọn đối tác thích hợp nhất. Qua ý kiến đóng góp của các chuyên gia Sở Y tế đã chọn phần mềm bệnh án điện tử CLAS Heathcare do Công ty Infomed Việt Nam - một đơn vị thành viên của tập đoàn VMED Group, đơn vị đã thực hiện nhiều dự án CNTT tại nhiều bệnh viện trong cả nước cung cấp. Bệnh án điện tử CLAS Healthcare là giải pháp bệnh án điện tử độc lập đầu tiên của Việt Nam, đã được đăng ký bản quyền tại Mỹ, đáp ứng tất cả các yêu cầu của Thông tư 46/2018/TT-BYT của Bộ Y tế.

Bệnh án điện tử CLAS Healthcare được xây dựng trên nền Microsoft Word, đơn giản và thân thiện với người dùng, sử dụng dữ liệu cấu trúc và phi cấu trúc là nền tảng để kiến tạo dữ liệu lớn làm cơ sở phát triển các ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) đặc thù riêng của Đồng Nai sau này. Hơn thế nữa đây là phần mềm bệnh án điện tử duy nhất sẵn sàng kết nối với bất kỳ một hệ thống thông tin y tế sẵn có nào mà không cần phải thay mới.

Để việc thực hiện được thuận lợi, trước khi triển khai bệnh án điện tử, bệnh viện đã đào tạo đội ngũ nhân lực, chuẩn bị đầy đủ cơ sở vật chất, trang thiết bị. Cụ thể, bệnh viện đã hoàn thiện các phần mềm gồm HIS, LIS, PACS. Các hệ thống này đã kết nối và chạy tương đối đồng bộ. Ngoài hệ thống máy tính sẵn có từ trước, bệnh viện còn trang bị 100 máy tính để bàn và 100 máy tính bảng cho các khoa phòng. Xe đẩy gắn máy tính bảng để các điều dưỡng thuận tiện trong việc chăm sóc bệnh nhân được thiết kế. Hiện bệnh viện đã có phòng máy chủ, phòng điều hành tập trung, hệ thống CNTT đáp ứng mức độ 6 của Thông tư số 54/2017/TT-BYT. Bệnh viện cũng đã phối hợp với Công ty cổ phần Infomed (đơn vị phối hợp thực hiện bệnh án điện tử) mở hơn 17 lớp đào tạo cơ bản, chuyên sâu cho hơn 700 cán bộ, y, bác sĩ, kỹ thuật viên, nhân viên CNTT trong bệnh viện biết cách thao tác, vận hành, sử dụng bệnh án điện tử thay cho bệnh án giấy.

"Đây là bước tưởng chừng đơn giản nhất trong các bước triển khai nhưng sau khi hoàn thành kế hoạch chúng tôi nhận thấy đây là bước quan trọng và khó khăn nhất", BS Phi chia sẻ. Trước lúc triển khai bước này, bệnh viện ĐKKV Long Khánh có một bước khảo sát năng lực sử dụng hệ thống thông tin y tế eHospital của các bác sĩ tại các khoa. Bước này vô cùng quan trọng. Khảo sát chính xác bước này sẽ điều chỉnh được tiến độ triển khai và các giải pháp bổ sung. Sau quá trình tập huấn đào tạo ngày 04/12/2020, bệnh viện triển khai EMR ở tất cả các khoa. Mỗi khoa hàng ngày thực hiện vài bệnh án điện tử song song với thực hiện bệnh án giấy cùng các bệnh nhân tương ứng. Thực tế cho thấy giai đoạn triển khai ban đầu vẫn còn nhiều khó khăn do các yếu tố phần mềm, thói quen người dùng, hạ tầng CNTT. 

Sau một thời gian kiểm thử và điều chỉnh phần mềm EMR cho phù hợp với tất cả quy trình và thói quen người dùng, ngày 01/01/2020 các khoa thực hiện vừa bệnh án điện tử và bệnh án giấy cho tất cả bệnh nhân. Đây là giai đoạn công việc đè nặng lên vai nhân viên y tế "Việc thực hiện bệnh án giấy vốn đã ngốn nhiều thời gian của các bác sĩ, điều dưỡng nay lại phải làm thêm bệnh án điện tử. Chúng tôi một mặt làm công tác truyền thông sâu rộng khắp bệnh viện với quyết tâm cao độ của Ban Lãnh đạo bệnh viện, Lãnh đạo", theo BS. Phi.

Với sự đồng thuận của các khoa và nhân viên y tế, bệnh viện đã xem xét in một số phiếu của bệnh án điện tử thay cho các phiếu của bệnh án giấy để giảm tải cho các khoa. Đồng thời bệnh viện tiến hành nhanh các thủ tục để thẩm định việc sử dụng bệnh án điện tử thay cho bệnh án giấy tại đơn vị. Với những kết quả triển khai bệnh án điện tử, tháng 02/2020, Cục CNTT Bộ Y tế đã công nhận Bệnh viện ĐKKV Long Khánh là bệnh viện thứ 4 trong cả nước thực hiện bệnh án điện tử thay cho bệnh án giấy.

Còn trong quá trình triển khai bệnh án điện tử tại bệnh viện quốc tế Hải Phòng, do là mới với tất cả nhân viên y tế, và bệnh nhân, bên cạnh đó, chưa có hướng dẫn cụ thể về triển khai EMR, nên gặp rất nhiều khó khăn. Để vượt qua những khó khăn này, bệnh viện đã rút ra một số bài học kinh nghiệm như: về tầm nhìn, bệnh viện xác định CNTT là công cụhỗ trợ tốt nhất trong xây dựng chất lượng chuyên môn và hình ảnh một bệnh viện trẻ, năng động; Tâm huyết trong triển khai; Trách nhiệm và làm đến cùng: bệnh viện triển khai từng nội dung, đặt tính hiệu quả trong triển khai lên trên. Nhờ đó, nhiều tình huống tưởng thất bại nhưng đã triển khai thành công như: kết nối các thiết bị ngoại vi; triển khai app đến đầu giường bệnh, tạo lập xác thực cá nhân với tên người dùng/mật khẩu (username/password). Hiện nay, Bệnh viện quốc tế Hải Phòng đã triển khai thành công EMR. Tới thời điểm hiện tại, các nền tảng về cơ sở pháp lý đã rõ ràng, các giải pháp CNTT với các điểm nghẽn đã thành công. "Cùng với sự hỗ trợ của Chính phủ, Bộ Y tế, BHXH Việt Nam, thiết nghĩ, đây là thời điểm thuận lợi nhất để triển khai Bệnh án điện tử ở mức thay thế hoàn toàn bệnh án giấy", đại diện của Bệnh viện Quốc tế Hải Phòng cho biết thêm.

Ngành Y thông minh với việc làm chủ nguồn dữ liệu CSSK

Có thể nhận định, việc triển khai bệnh án điện tử cùng với triển khai hồ sơ sức khỏe điện tử giúp cho ngành Y tế có được dữ liệu về sức khỏe của người dân đầy đủ, chính xác và kịp thời. Hệ thống CNTT quản lý bệnh án điện tử sẽ giúp các bệnh viện quản lý tốt hơn các nguồn lực của mình.

Nhưng quan trọng hơn, theo các chuyên gia, bệnh án điện tử tích lũy qua nhiều năm, và nếu liên kết giữa các bệnh viện với nhau, sẽ là nguồn dữ liệu lớn vô giá đối với y học bởi nó chứa đựng những tri thức của bác sĩ, những kinh nghiệm và phán đoán của họ qua nhiều năm khám chữa bệnh; tiến trình phát triển của từng loại bệnh, phản ứng và tình trạng của bệnh nhân, ở các điều kiện khác nhau với từng loại thuốc và từng phác đồ điều trị. Hiện nay, nhiều doanh nghiệp, các startup y tế trên thế giới đã cung cấp các công cụ, ứng dụng để hỗ trợ chẩn đoán, điều trị và dự báo tình trạng bệnh tình của bệnh nhân sử dụng các dữ liệu của bệnh án điện tử. Nền y học sẽ có những chuyển biến lớn nếu con người làm chủ được nguồn dữ liệu này.

Bệnh án điện tử cũng sẽ là nguồn dữ liệu về sức khỏe rất lớn của ngành Y tế mà việc tổng hợp, phân tích dữ liệu thông tin sẽ giúp ngành có các chỉ đạo rất kịp thời về phòng chống dịch bệnh nói riêng và có được các dự báo, hoạch định chính sách về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe người dân tốt hơn vì có những bằng chứng thực tiễn, có cơ sở khoa học hơn. Mặt khác, dữ liệu lớn (big data) là nền tảng để phát triển các ứng dụng thông minh phục vụ CSSK người dân tốt hơn.

(Bài đăng ấn phẩm in Tạp chí TT&TT Số 3 tháng 3/2021)