Ngày 01/7/2020, tại Hà Nội, Bộ Y tế phối hợp với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã tổ chức Hội nghị trực tuyến Triển khai thí điểm phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất và theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG). GS. TS. Nguyễn Thanh Long – Thứ trưởng thường trực Bộ Y tế và TS. Phạm Lương Sơn – Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam đồng chủ trì Hội nghị. Tham dự Hội nghị có các đồng chí lãnh đạo Tỉnh ủy/thành ủy, UBND 5 tỉnh/thành phố thực hiện thí điểm (Yên Bái, Quảng Ninh, Thừa Thiên Huế, Quảng Nam, Cần Thơ), đại diện Lãnh đạo và chuyên viên các Vụ/Cục/Ban của Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, các Sở Y tế, BHXH tỉnh/thành phố và các cơ sở khám chữa bệnh thuộc các tỉnh thực hiện thí điểm.

GS.TS.Nguyễn Thanh Long, Thứ trưởng thường trực Bộ Y tế phát biểu tại Hội nghị

Phát biểu tại Hội nghị, GS. TS. Nguyễn Thanh Long, Thứ trưởng thường trực Bộ Y tế cho biết: Luật BHYT quy định 3 phương thức thanh toán: thanh toán theo giá dịch vụ, thanh toán theo định suất và thanh toán theo trường hợp bệnh. Thực tế tại Việt Nam hiện nay đang thanh toán theo giá dịch vụ là chủ yếu. Với phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, việc kiểm soát chi phí rất khó khăn do bản chất của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ dễ dẫn đến việc cung ứng quá mức cần thiết, cung ứng càng nhiều dịch vụ thì sẽ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh các bệnh viện đang thực hiện cơ chế tự chủ như hiện nay, dễ dẫn đến nguy cơ mất cân đối thu – chi quỹ BHYT, khó kiểm soát được chi phí và lãng phí nguồn lực của xã hội. phương thức thanh toán theo định suất cũng đã được triển khai (theo Thông tư 09 và 41) từ năm 2009 đến 2015 tại các cơ sở KCB tuyến huyện. Phương thức này đã thu được những kết quả nhất định, đã tạo sự chủ động cho các bệnh viện trong tự chủ tài chính, nâng cao trách nhiệm của các bên liên quan trong việc quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí BHYT. Tuy nhiên, phương thức thanh toán theo định suất đã áp dụng tại Việt Nam đến nay không còn phù hợp do quy định thông tuyến KCB như hiện nay. Trong những năm qua, Bộ Y tế đã phối hợp với BHXH Việt Nam rút kinh nghiệm thực tiễn để xây dựng phương thức thanh toán chi phí KCB theo định suất để khoán quỹ định suất cho KCB BHYT ngoại trú; đồng thời thời gian vừa qua, Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã học tập mô hình của Thái Lan để xây dựng phương thức thanh toán chi phí KCB theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG), quy định mức phí chi trả theo ca bệnh điều trị nội trú (khoán nội trú).

Thực hiện chỉ đạo của Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam về việc phối hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Nam Triển khai thí điểm đồng thời cả 2 phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT (Khoản quỹ định suất ngoại trú, và khoán quỹ nội trú – DRG) tại 5 tỉnh (Yên Bái, Quảng Ninh, Quảng Nam, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ), thời gian thí điểm 6 tháng cuối năm 2020, sau đó rút kinh nghiệm hoàn thiện phương pháp tính toán phù hợp với thực tiễn, xây dựng và hoàn thiện văn bản hướng dẫn để triển khai rộng rãi vào năm 2021 nhằm giảm bớt các vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT như hiện nay trong bối cảnh thông tuyến tỉnh KCB BHYT nội trú toàn quốc vào năm 2021.

Ts. Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam phát biểu tại Hội Nghị

Các điểm cầu địa phương

Ngày 30/6/2020, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 2747/QĐ-BYT phê duyệt triển khai thí điểm phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất và theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG) tại 5 tỉnh/thành phố: Cần Thơ, Thừa Thiên Huế, Quảng Nam, Quảng Ninh, Yên Bái từ 01/7 đến 31/12/2020. Theo đó quy định rõ đối tượng áp dụng, trách nhiệm của các bên liên quan:

- Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất:

(i) Áp dụng đối với cơ sở có KCB BHYT ngoại trú (sau đây gọi tắt là cơ sở);

(ii) Người bệnh KCB BHYT ngoại trú tại các cơ sở tuyến huyện trở xuống và người bệnh KCB BHYT ban đầu tại cơ sở KCB tuyến tỉnh, Trung ương.

- Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo DRG:

(i) Áp dụng đối với các cơ sở có KCB BHYT nội trú các tuyến: huyện, tỉnh và trung ương;

(ii) Người bệnh KCB BHYT nội trú tại tất cả các cơ sở có áp dụng phương thức thanh toán theo DRG.

- Bộ Y tế có trách nhiệm: Chủ trì, phối hợp với BHXH Việt Nam xây dựng Kế hoạch và hướng dẫn BHXH, Sở Y tế và các cơ sở KCB 5 tỉnh thực hiện thí điểm tính toán, xác định quỹ định suất và hệ số k; xác định suất phí cơ bản, trọng số chi phí của từng DRG và hệ số k cho từng cơ sở KCB để Bảo hiểm xã hội Việt Nam căn cứ giao quỹ cho các đơn vị thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam; Chỉ đạo các Sở Y tế thực hiện các nội dung thí điểm; Theo dõi, hỗ trợ kỹ thuật và giám sát trong quá trình triển khai thực hiện thí điểm; Hoàn thiện danh mục dịch vụ kỹ thuật, mã hóa danh mục kỹ thuật theo ICD9CM để đào tạo cho các cơ sở KCB về mã hóa bệnh theo ICD10, dịch vụ kỹ thuật theo ICD9CM; Chủ trì và phối hợp với BHXH Việt Nam nghiên cứu, điều chỉnh các nội dung  trong quá trình thực hiện và xử lý các vấn đề phát sinh trong quá trình thí điểm; Chủ trì phối hợp với BHXH Việt Nam tổng hợp, đề xuất và báo cáo Hội đồng quản lý quỹ, Thủ tướng Chính phủ để xử lý các vấn đề ngoài thẩm quyền của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam trên nguyên tắc phù hợp với các quy định hiện hành để khuyến khích các đơn vị thực hiện; Chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Nam để chỉ đạo các đơn vị có liên quan tổng kết, đánh giá sau khi thí điểm để làm cơ sở hoàn thiện và ban hành Thông tư hướng dẫn cho các đơn vị thực hiện; Chủ trì phối hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Nam thuê dịch vụ công nghệ thông tin trong gộp nhóm, theo dõi, giám sát và quản trị hệ thống.

- Bảo hiểm Xã hội Việt Nam có trách nhiệm: Chỉ đạo BHXH các tỉnh triển khai thí điểm phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất và DRG cho các cơ sở KCB thuộc 05 tỉnh nêu trên theo hướng dẫn của Bộ Y tế; Có trách nhiệm trong việc cung cấp dữ liệu và phối hợp với Bộ Y tế trong việc tính toán quỹ định suất, DRG và điều chỉnh, xử lý các vấn đề phát sinh nhằm kịp thời hướng dẫn các tỉnh thí điểm thực hiện;

Xây dựng phương pháp giám định phù hợp với phương thức thanh toán chi phí KCB theo định suất, theo DRG để thống nhất với Bộ Y tế làm cơ sở hướng dẫn BHXH các tỉnh thực hiện trong quá trình triển khai thí điểm; Giám sát việc thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, DRG đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT và cơ sở KCB.

Các tỉnh/ thành phố, Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh/ thành phố, cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn có trách nhiệm chỉ đạo, chủ trì, phối hợp, giám sát thực hiện các nội dung thí điểm.

Tại Hội nghị, các chuyên gia của Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã công bố Quyết định, kế hoạch triển khai thí điểm và hướng dẫn thực hiện thí điểm phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo định suất, theo DRG cũng như bộ công cụ hỗ trợ. Các vướng mắc của các địa phương cũng được Bộ Y tế, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam và các chuyên gia giải thích, hướng dẫn chi tiết.

Việc thanh toán dịch vụ y tế theo DRG sẽ góp phần kiểm soát giá dịch vụ, chi tiêu của người dân rất hiệu quả. Đây cũng là giải pháp góp phần phân bổ nguồn lực để chi trả cho từng bệnh trong 1 năm, không làm tăng giá dịch vụ y tế một cách bất thường. Đồng thời cũng đảm bảo nguồn thu BHYT phù hợp với giá dịch vụ mà bệnh viện thu thông qua DRG./.