HỆ THỐNG QUẢN LÝ HỒ SỞ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ (HIS.PLUS)

Giải pháp HIS.PLUS: là hệ thống hỗ trợ CSYT rà soát, kiểm tra hồ sơ thanh quyết toán BHYT nhằm giúp phát hiện chi tiết các lỗi không hợp lệ theo quy định của Bảo Hiểm Xã Hội Việt Nam (BHXH VN) và/hoặc theo các quy tắc linh động do CSYT tự định nghĩa, từ đó giúp các CSYT hạn chế được tối đa việc xuất toán chi phí khám chữa bệnh BHYT từ cơ quan BHXH

GIỚI THIỆU CHUNG

1.1        Mô tả sơ bộ

Giải pháp HIS.PLUS: là hệ thống hỗ trợ CSYT rà soát, kiểm tra hồ sơ thanh quyết toán BHYT nhằm giúp phát hiện chi tiết các lỗi không hợp lệ theo quy định của Bảo Hiểm Xã Hội Việt Nam (BHXH VN) và/hoặc theo các quy tắc linh động do CSYT tự định nghĩa, từ đó giúp các CSYT hạn chế được tối đa việc xuất toán chi phí khám chữa bệnh BHYT từ cơ quan BHXH. HIS.PLUS gồm 2 phân hệ chính:

­    Phân hệ quét và đẩy dữ liệu XML (cài đặt tại máy tính của CSYT): thực hiện cài đặt tiến trình tự động quét dữ liệu (file XML) để chuyển dữ liệu này lên phân hệ Web.

­    Phân hệ Web: người dùng truy cập vào phân hệ Web tại địa chỉ http://kcb.csdlyt.vn với tài khoản, mật khẩu được Viettel cung cấp để thực hiện kiểm tra, rà soát dữ liệu hồ sơ (hồ sơ đã được đẩy từ máy tính của CSYT thông qua phân hệ quét và đẩy dữ liệu tự động).

Hệ thống phần mềm HIS.PLUS mang lại một số lợi ích chính cho các CSYT như:

­    Chỉ ra chi tiết các lỗi sai (do lỗi chủ quan người dùng hoặc do lỗi hệ thống của phần mềm quản lý bệnh viện đang sử dụng...) trong các file hồ sơ XML thanh toán BHYT theo quy định của BHXH à giúp CSYT nhanh chóng chuẩn hóa lại hồ sơ theo đúng quy định, và hợp lệ trước khi gửi lên cổng tiếp nhận của BHXH.

Hàng ngày, hệ thống tự động gửi SMS thông báo về hiện trạng xử lý các hồ sơ thanh toán BHYT (số lượng hồ sơ đã gửi lên hệ thống, đã kiểm tra, chưa kiểm tra, hồ sơ lỗi, hồ sơ cảnh báo, hồ sơ không lỗi… và số tiền tương ứng với các hồ sơ này) tới số điện thoại của ban lãnh đạo để theo dõi và có ý kiến chỉ đạo kịp thời từ đó kịp thời đưa ra các quyết định phù hợp để tránh bị xuất toán cho CSYT.

1.2        Mô hình triển khai Hệ thống

­    Bước 1: Phần mềm tại Bệnh viện kết xuất dữ liệu hồ sơ bệnh nhân (file XML) theo cấu trúc tại quyết định 917/QĐ-BHXH ngày 20/06/2016 (dữ liệu hàng ngày các đơn vị đang thực hiện đẩy qua tool VAS). Dữ liệu XML xuất tới 1 thư mục (folder) trên máy tính của người dùng.

­    Bước 2: Trên máy tính của người dùng, Viettel thực hiện cài đặt tiến trình tự động quét dữ liệu các file XML này để đưa lên Hệ thống Quản lý hồ sơ Khám chữa bệnh (KCB) được Viettel cung cấp tại đường link https://kcb.csdlyt.vn và tài khoản, mật khẩu.

­    Bước 3: Trên Hệ thống quản lý hồ sơ KCB của Viettel (https://kcb.csdlyt.vn), bộ phận chuyên trách tại bệnh viện thực hiện kiểm tra hồ sơ nhằm phát hiện các lỗi sai trong dữ liệu hồ sơ bệnh nhân (trùng thẻ, đi khám 2 lần trong ngày, lệch tổng tiền…)

­    Bước 4: Sau khi kiểm tra, bệnh viện quay trở lại phần mềm HIS của đơn vị thực hiện chỉnh sửa các hồ sơ sai và kết xuất lưu dữ liệu để gửi lên Cổng tiếp nhận dữ liệu của BHXH Việt Nam.

1.3        Đối tượng Khách hàng

Đối tượng là các tất cả cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế với Bảo hiểm xã hội tỉnh và đã triển khai phần mềm Quản lý bệnh viện (HIS), tuy nhiên tập trung chính vào các bệnh viện từ tuyến huyện trở lên.

Lưu ý: Với các đơn vị quy mô nhỏ (phòng khám tư nhân, y tế cơ quan, trung tâm y tế, các trạm y tế tuyến xã) để xuất sử dụng phần mềm Y tế cơ sở của Viettel.

2          DANH SÁCH CHỨC NĂNG TRÊN PHÂN HỆ WEB

STT

TÊN CHỨC NĂNG

MÔ TẢ

1

Nhóm chức năng quản lý danh mục

Quản lý danh mục đã được Bảo hiểm xã hồi phê duyệt tại đơn vị, làm cơ sở để đối chiếu và phát hiện các lỗi theo quy định của BHYT trong các file XML.

1.1

Danh mục mã bệnh ICD 10

Quản lý đầy đủ danh mục mã bệnh theo chuẩn ICD10. Cho phép người sử dụng của CSYT thực hiện tìm kiếm theo tên hoặc mã chuẩn đoán.

1.2

Danh mục dịch vụ kỹ thuật

Cho phép người sử dụng của CSYT thực hiện thêm (hoặc xóa tất cả), tìm kiếm các dịch vụ kỹ thuật (từ file excel theo biểu mẫu do Viettel cung cấp) đã được BHXH phê duyệt tại đơn vị.

1.3

Danh mục thuốc

Cho phép người sử dụng của CSYT thực hiện thêm (hoặc xóa tất cả), tìm kiếm danh mục thuốc (từ file excel theo biểu mẫu do Viettel cung cấp) đã được BHXH phê duyệt tại đơn vị.

1.4

Danh mục vật tư y tế

Cho phép người sử dụng của CSYT thực hiện thêm (hoặc xóa tất cả), tìm kiếm danh mục vật tư y tế (từ file excel theo biểu mẫu do Viettel cung cấp) đã được BHXH phê duyệt tại đơn vị.

2

Chức năng quản lý quy tắc kiểm tra linh động

Ngoài các quy tắc kiểm tra cứng (quy tắc đã được cơ quan chức năng có thẩm quyền ban hành). Phần mềm cho phép thêm mới/sửa/xóa các quy tắc động linh hoạt do CSYT cung cấp dựa trên kinh nghiệm của CSYT trong quá trình thực hiện các thủ tục thanh quyết toán bảo hiểm y tế tại đơn vị. Các quy tắc động này sẽ được phần mềm sử dụng để kiểm tra, đối chiếu và phát hiện lỗi trong các file XML.

Khuyến cáo, CSYT cung cấp thông tin và phối hợp với Viettel để Viettel thực hiện cấu hình các quy tắc động này trên phần mềm.

3

Nhóm chức năng đề nghị thanh toán

Là nhóm chức năng chính của phần mềm, được CSYT sử dụng để tìm kiếm, kiểm tra phát hiện lỗi các hồ sơ thanh quyết toán BHYT từ file XML (do phần mềm quản lý khám chữa bệnh của CSYT kết xuất) đã được phân hệ quét và đẩy dữ liệu tự động của Viettel đẩy lên hệ thống.

Phần mềm sẽ dựa trên các quy tắc, quy định cứng do BHXH VN đã ban hành và quy định (như quyết định 917/QĐ-BHXH…) và các quy tắc động do CSYT cung cấp và đã được Viettel hỗ trợ cấu hình từ trước (nếu có) cùng các danh mục chuẩn do BHXH phê duyệt cho đơn vị đã được CSYT cấu hình đưa lên hệ thống để từ đó tìm kiếm, phát hiện và chỉ ra chi tiết các lỗi (nếu có) trong hồ sơ khám chữa bệnh của bệnh nhân (ví dụ: độ tuổi không phù hợp với đối tượng trên thẻ, giới tính không đúng quy định, mã bệnh dài quá quy định, tỷ lệ hưởng BHYT không đúng, tổng chi phí không bằng Tiền bảo hiểm thanh toán + tiền bệnh nhân chi trả, tổng chi phí không bằng tổng chi phí trong chi tiết…). Sau khi kiểm tra hệ thống trả về các kết quả như sau:

       + Hồ sơ lỗi: Hồ sơ không gửi được sang cổng BHXH do sai về cấu trúc, dữ liệu dưới dạng vật lý.

       + Hồ sơ bị cảnh báo: Hồ sơ có thể gửi được sang BHXH nhưng có thể bị xuất toán do sai về quy định nghiệp vụ BHXH như ngày sinh lớn hơn hoặc bằng ngày hiện tại...

      + Hồ sơ bị thông báo: Hồ sơ đã đúng về mặt vật lý, tuy nhiên còn một số yêu cầu về tính hợp lý của hồ sơ như: Mã bệnh khác trong danh mục ICD 10, Ngày vào viện lớn hơn 1 năm trước so với ngày hiện tại…

      + Hồ sơ không lỗi : Hồ sơ đã được rà soát qua các quy luật kiểm tra nhưng không gặp phải các lỗi này. Hồ sơ này là hồ sơ tương đối an toàn, CSYT có thể gửi sang BHXH và nguy cơ xuất toán là rất thấp.

4

Nhóm chức năng tổng hợp báo cáo

Là nhòm tính năng hỗ trợ bổ sung thêm cho CSYT, cho phép CSYT tổng hợp, kết xuất (file excel) một số báo cáo theo biểu mẫu quy định của BHYT, gao gồm:

- Chi tiết vật tư ý tế (mẫu 19): Cho phép tổng hợp, xuất excel chi phí  tiền thuốc theo quyết định 1399/QĐ-BHXH

- Chi tiết thuốc (mẫu 20): Cho phép tổng hợp, xuất excel chi phí  tiền vật tư y tế theo quyết định 1399/QĐ-BHXH

- Chi tiết dịch vụ kỹ thuật (mẫu 21): Cho phép tổng hợp, xuất excel chi phí  tiền dịch vụ kỹ thuật theo quyết định 1399/QĐ-BHXH

- Đề nghị thanh toán mẫu 79, 80: Cho phép tổng hợp danh sách hồ sơ nội trú, ngoại trú theo quyết định 1399/QĐ-BHXH

5

Chức năng nhắn tin SMS định kỳ

Hàng ngày, tổng đài Viettel sẽ gửi tin nhắn tới số điện thoại của ban lãnh đạo (đối đa 3 số điện thoại) nhằm thông báo hiện trạng sử dụng phần mềm tại CSYT như  số lượng hồ sơ đã gửi lên Hệ thống, số lượng hồ sơ đã kiểm tra / chưa kiểm tra, hồ sơ lỗi, hồ sơ cảnh báo, hồ sơ không lỗi…

 

LIÊN HỆ

Họ tên (*)
Email (*)
Địa chỉ
Điện thoại
Nội dung (*)
Mã xác nhận (*)
 

CÁC DỊCH VỤ KHÁC